Los procesos de fiscalización comprenden un conjunto de actividades destinadas a velar por el cumplimiento de la normativa vigente por parte de las entidades fiscalizadas, ajustando su comportamiento a ésta con la finalidad de resguardar los derechos de las personas beneficiarias del Sistema Público y Privado de Salud (Fonasa e Isapres).

Los procesos de fiscalización de la Superintendencia de Salud, se desarrollan bajo el marco normativo establecido por los siguientes cuerpos legales:

a) D.F.L. N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud
b) Ley N° 19.966 de 2004
c) D.S. N° 170 de 2004, de los Ministerios de Salud y de Hacienda
d) D.S. N° 228 de 2005, de los Ministerios de Salud y de Hacienda
e) D.S. N° 44 de 2007, de los Ministerios de Salud y de Hacienda
f) D.S. N° 3 de 1984, del Ministerio de Salud
g) D.S. N° 369 de 1985, del Ministerio de Salud
h) D.S. N° 136 de 2005, del Ministerio de Salud
i) D.S. N° 142 de 2005 (Reglamento del Fondo de Compensación Solidario)
j) Resolución Exenta N° 876 de 2006, del Ministerio de Salud
k) Resolución Exenta N° 60 de 2007, del Ministerio de Salud
l) Guías Clínicas del Ministerio de Salud
m) Regulación administrativa de la Superintendencia de Salud
n) Normas contables de general aplicación

Los procesos de fiscalización se realizan a través de dos procesos que cuentan con certificación ISO 9001:2000: Fiscalización Regular y Fiscalización Extraordinaria. Asimismo se encuentran en vías de certificación otros dos procesos: Control de Agentes de Ventas y Control de la Garantía de Isapres.

Corresponden a aquellas fiscalizaciones que se planifican en el marco de la elaboración del Programa Anual de Fiscalización del Departamento, el que considera aspectos tales como materias priorizadas que serán fiscalizadas en un año calendario por cada uno de los Subdepartamentos, seguros y prestadores de salud donde se focalizarán las actividades de fiscalización y necesidades detectadas a la que responden.

La elaboración del Programa es un proceso que considera para la incorporación de las materias a fiscalizar criterios tales como el análisis del comportamiento de los reclamos de nuestros usuarios, la detección de necesidades de fiscalización de clientes internos y la verificación del cumplimiento de instrucciones impartidas en fiscalizaciones anteriores.

Como resultado de estas fiscalizaciones se imparten instrucciones tendientes a corregir las irregularidades detectadas, contribuyendo al mejoramiento de los procesos controlados. Además en aquellos casos en que se detectan infracciones a la normativa vigente, se procede a la formulación de cargos para posterior aplicación de las sanciones, en caso que corresponda.

Corresponden a aquellas fiscalizaciones que se efectúan a requerimiento de los clientes internos. En su mayoría se trata de actividades orientadas a la resolución de casos específicos para dar respuesta a reclamos de las personas usuarias. El resto se traduce en la revisión de procesos en el contexto de las funciones propias del Departamento.

Tiene por objetivo mantener actualizada la información sobre los agentes de ventas de las isapres; fiscalizar su intervención en cualquiera de las etapas relacionadas con la negociación, suscripción, modificación o terminación de los contratos de salud, y tramitar las denuncias efectuadas por incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que pronuncia la Superintendencia, imponiendo las sanciones legales que correspondan.

Este proceso es responsabilidad del Subdepartamento de Control Financiero, y tiene por objetivo fiscalizar la información referida a los instrumentos financieros que componen la garantía que las Isapre deben mantener en custodia, velando por el cumplimiento del monto exigido en la normativa legal.

El control de la garantía se realiza para verificar, en forma diaria, el cumplimiento por parte de las isapres del Indicador de Garantía establecido en el Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2005, del Ministerio de Salud, equivalente al monto de las obligaciones registradas con cotizantes, personas beneficiarias y prestadores de salud.

Las fiscalizaciones se realizan mediante la aplicación de módulos de fiscalización en las materias que a continuación se indican:

El Fondo Nacional de Salud y las isapres tienen la obligación legal de garantizar el otorgamiento de ciertas prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de problemas de salud que han sido definidas por el Ministerio de Salud bajo determinadas condiciones denominadas Garantías, las que son constitutivas de derechos para las personas beneficiarias de los sistemas público y privado de salud.

Las Garantías corresponden a las siguientes:

Acceso: obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas
Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las mismas
Protección Financiera: contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor de las prestaciones respecto de los grupos A y B (Ley N° 18.469)
Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado

El EMP corresponde a un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento debido a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias. Este debe ser otorgado gratuitamente a las personas beneficiarias tanto por el FONASA como por las isapres, debiendo cumplir metas de coberturas fijadas por el Minsal, cuya fiscalización se ha desarrollado a través de:

Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y el Examen de Medicina Preventiva (EMP) han sido fiscalizados mediante el desarrollo de un conjunto de actividades específicas, que se encuentran contenidas y detalladas en el documento "Garantías Explícitas en Salud y Examen de Medicina Preventiva", Informe Período 2005 – 2006, elaborado por el Departamento de Control y Fiscalización (ver documento complementario).

Se desarrollan a través de Fiscalizaciones Extraordinarias solicitadas por otras unidades de la SIS, como el Subdepartamento de Reclamos Administrativos, con el propósito de fiscalizar el correcto cobro de los copagos por las prestaciones hospitalarias recibidas por Problemas de Salud Garantizados (GES) y que reciben el beneficio de la Cobertura Adicional por Enfermedad Catastrófica (CAEC).

Excedentes: Apertura, mantención y registro en cuenta corriente de los excedentes de cotización cuando exista una diferencia positiva entre el 7% de cotización mínima legal y el valor de la cotización pactada.

Excesos: Verificar que las Isapres devuelvan a las personas afiliadas todas aquellas cotizaciones percibidas que superen el monto del precio pactado y de la cotización mínima para salud.

Mal Enteradas: Devolución de todos aquellos montos ingresados por concepto de pago de cotizaciones mal enteradas, ya sea porque el/la afiliado(a) no pertenece a la Institución de salud o bien porque aún no se encontraba vigente el contrato.

Suscripción de contratos: Verificar que el acto de suscripción se lleve a cabo al amparo de la normativa legal, procediendo a evaluar toda declaración de salud, previo a la suscripción del contrato, y que una vez aceptada las restricciones propuestas por la Contraloría Médica, se proceda a suscribir el contrato, entregando a la persona afiliada una copia de éste en el mismo acto.

Aumento de precio: Verificar que el aumento derive de un proceso de adecuación para todas las personas afiliadas del plan de salud en el mismo porcentaje informado a esta Superintendencia en el mes de marzo, o bien que corresponde a una variación en la tabla de factores, o ambos si correspondiera.

Modificación Contractual: Si derivan de parte de la Isapre, verificar que éstos sean consecuencia de un proceso de adecuación de precios, o si corresponden a modificaciones de beneficios contractuales, que ella se origine en el mutuo acuerdo de las partes.

Término de contrato: Verificar que el término de éstos, sólo obedezca a los siguientes incumplimientos contractuales por parte de la persona cotizante:

• Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, a menos que haya existido una justa causa de error.
• No pago de cotizaciones por parte de las personas cotizantes voluntarias e independientes, previo haber comunicado el no pago de la cotización.
• Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él/la o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
• Omitir en el contrato a alguna carga legal o familiar beneficiaria que reúna las condiciones para ser causante de asignación familiar, con el fin de perjudicar a la isapre.

Prestaciones ambulatorias y hospitalarias: Verificar que éstas hayan sido cubiertas de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el plan de salud suscrito por el/la afiliado(a).

Cobertura Adicional Enfermedad Catastrófica, CAEC: Verificar que la Isapre haya otorgado el seguro a aquellas prestaciones de alto costo que no están incluidas en las condiciones de salud garantizadas (AUGE), siempre que las personas beneficiarias hayan solicitado el beneficio a la Isapre dentro del plazo, además de revisar el cálculo del deducible.

Licencias médicas: Verificar que se haya pagado el subsidio por incapacidad laboral, y que se respete el derecho a reposo. Verificar que el trámite de los formularios de licencias médicas se hayan efectuado dentro de los plazos, y que las causales utilizadas por la Isapre para reducir o modificar las licencias médicas, se encuentren dentro de la normativa legal vigente.

Ley de Urgencia: Verificar que las Isapres hayan pagado las facturas emitidas por los distintos centros asistenciales, por concepto de prestaciones de urgencia y que para su otorgamiento, no se exija ningún tipo de documento como garantía.

Extensión del contrato por fallecimiento del o la cotizante: Verificar que las Isapres extiendan todos los beneficios del plan, a las personas beneficiarias del contrato de salud, que transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales fallezca, por un período no inferior a un año contado desde esa circunstancia.

Verificar que los mediadores acreditados en la Superintendencia cumplan con el procedimiento regulado para el proceso de Mediación, entre los que figura el valor del arancel, el que debe estar publicado en un lugar visible de la oficina, donde se lleve a efecto el proceso de mediación.

Validar que los planes complementarios no estipulen beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiere a la prestación genérica correspondiente. Además las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la ley que establece el Régimen General de Garantías en Salud.

Validar que los aranceles utilizados por las Isapres, contemplen a lo menos las prestaciones establecidas en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección del Fondo Nacional de Salud. Además de verificar que éstos estén expresado en moneda de curso legal o en U.F.

Préstamos médicos: Verificar que los préstamos de salud, sean otorgados por el FONASA conforme a las condiciones establecidas en la normativa vigente.

Contribución financiera para las prestaciones: Para estos efectos, verificar que las personas afectas a la ley N° 18.469, sean clasificadas correctamente de acuerdo a su nivel de ingreso (Grupo A, B, C y D) y que el Estado a través del FONASA, contribuya al financiamiento de las prestaciones de salud en el porcentaje que le corresponde.

Copagos de la Modalidad por Libre Elección: Verificar que las contribuciones que realizan las personas beneficiarias que se atienden por esta modalidad se ajusten a la normativa vigente y que el Estado contribuya al financiamiento de las prestaciones de salud en el porcentaje que le corresponde.

Beneficiarios: Los datos requeridos en este archivo se refieren a las personas beneficiarias - cotizantes y cargas - que, a la fecha de la información, se encuentran vigentes en la Isapre respectiva.

Licencias médicas: Los datos requeridos en este archivo se refieren al total de licencias médicas y montos de los respectivos subsidios, cuando corresponda, que a la fecha de la información habían sido ingresadas a trámite mensualmente en la Isapre respectiva.

Cobertura Adicional Enfermedad Catastrófica (CAEC): Los datos requeridos en este archivo se refieren a las personas beneficiarias - cotizantes y cargas - que, a la fecha de la información, se encuentran haciendo uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.

Suscripción y desafiliaciones: Los datos requeridos en este archivo se refieren al total de contratos suscritos y las desafiliaciones, tramitadas mensualmente en la Isapre. Además, se indican las causales invocadas por las isapres para poner término a los contratos de salud con sus afiliados(as).

En virtud de lo establecido en el DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, la Superintendencia realiza un control diario de la garantía que las isapres deben mantener para pagar las obligaciones con personas beneficiarias y prestadores en caso del cierre de su registro, de acuerdo al siguiente detalle:

a) Respecto de las personas cotizantes y beneficiarias.- El monto de garantía debe considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones en proceso de liquidación, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones enteradas anticipadamente.

b) Respecto de los prestadores de salud.- La garantía debe considerar las obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a las personas cotizantes y beneficiarias de la Institución.

En caso de cancelación del registro de una Institución de Salud Previsional, la Superintendencia deberá hacer efectiva la garantía y destinarla al pago de las obligaciones detalladas precedentemente, debiendo sujetarse para ello al orden de prioridad establecido en el artículo 226 del citado cuerpo legal.

La Superintendencia efectúa un control mensual de los indicadores financieros mínimos de Liquidez y Patrimonio que las isapres deben mantener.

De acuerdo a lo establecido en el artículo 178 del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, las isapres deben mantener un patrimonio igual o superior a 0,3 veces sus deudas totales.

Por su parte, el artículo 180 del referido DFL, establece que las instituciones deben mantener un indicador de liquidez no inferior a 0,8 veces la relación entre el activo circulante y el pasivo circulante.

Mediante la aplicación de procedimientos de auditoria, se evalúa la razonabilidad, confiabilidad y transparencia de la información contenida en los Estados Financieros presentados por las isapres.

En el evento que una isapre incurra en un incumplimiento de la garantía o de los indicadores financieros mínimos de liquidez o patrimonio, quedará sujeta al Régimen Especial de Supervigilancia y Control que se establece en el artículo 221 del DFL N° 1, de 2005, del ministerio de Salud.

Una vez que se haya verificado alguno de los referidos incumplimientos, la Superintendencia requerirá a la respectiva institución un Plan de Ajuste y Contingencia, PAC, que deberá contener las medidas tendientes a superar la solución de los problemas existentes.

A la Superintendencia le corresponde evaluar y controlar periódicamente el Plan de Ajuste y Contingencia que las isapres, que se encuentren en esta situación, deben llevar a cabo, hasta superar la respectiva situación de incumplimiento que lo originó.

En el evento que se cierre el registro de una isapre y deje de funcionar como tal, la Superintendencia liquida la garantía mantenida por la respectiva institución y paga directamente las obligaciones que hayan quedado pendientes con las personas beneficiarias y prestadores.

La Superintendencia se preocupa de que las isapres que deben hacer los aportes al Fondo de Compensación Solidario los efectúen en forma íntegra y oportuna, como asimismo controla la confiabilidad de la información que sirve de base para determinar las compensaciones.